点击标题下「添乱帮」 　　最近开始认真学习关于子宫内膜异位症的知识。那就从最基础的开始学起吧。

　　好好的子宫内膜，咋就异位了呢？

　　子宫是孕育受精卵的宫殿，宫内住着子宫内膜细胞，每个月雌激素、孕激素传话：受精卵要来了哦，让内膜细胞布置子宫。床布置好了，结果受精卵没来，雌激素、孕激素撤离，启动子宫清理程序，子宫血管收缩，床开始剥落，形成月经。

　　时间久了，受精卵一直没来，内膜细胞着急了，跑去宫外去等了。也就是内膜异位到其他部位了，这就叫内异症。

　　异位到肌壁间叫腺肌症，异位到卵巢形成巧克力囊肿，异位到盆底、肠管、输卵管等，可以导致盆腔炎症、输卵管炎症、子宫内膜炎症，另外还有腹膜异位症、深部侵润内异症、远部内异症、手术疤痕处内异症。虽然是良性病变但却是恶性行为。

　　下面认真学习一下《子宫内膜异位症的诊治指南》（版）

子宫内膜异位症的诊治指南

（版）

　　子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

五、临床分期及生育指数

　　1.ASRM分期：

　　目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）分期，即年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS）。ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分；

　　共分为4期：

　　Ⅰ期（微小病变）：1～5分；

　　Ⅱ期（轻度）：6～15分；

　　Ⅲ期（中度）：16～40分；

　　Ⅳ期（重度）：40分。

　　评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。

　　2.内异症生育指数：

　　内异症生育指数（endometriosisfertilityindex，EFI）主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。

　　预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。

　　注：

　　LF：最低功能评分（leastfunction）

　　指单侧（左侧或右侧）输卵管、输卵管伞端、卵巢3个部位各自进行评分，两侧均取单侧评分最低者，两者相加即为LF评分，以此纳入最后的统计。根据3个部位的情况，将评分分成0～4分，4分：功能正常，3分：轻度功能障碍，2分：中度功能障碍，1分：重度功能障碍，0分：无功能或缺失。

　　LF评分标准：

　　（1）输卵管：

　　轻度功能障碍：输卵管浆膜层轻微受损；

　　中度功能障碍：输卵管浆膜层或肌层中度受损，活动度中度受限；

　　重度功能障碍：输卵管纤维化或轻中度峡部结节性输卵管炎，活动度重度受限；无功能：

　　输卵管完全阻塞，广泛纤维化或峡部结节性输卵管炎。

　　（2）输卵管伞端：

　　轻度功能障碍：伞端轻微损伤伴有轻微的瘢痕；

　　中度功能障碍：伞端中度损伤伴有中度的瘢痕，伞端正常结构中度缺失伴轻度伞内纤维化；

　　重度功能障碍：伞端重度损伤伴有重度的瘢痕，伞端正常结构大量缺失伴中度伞内纤维化；

　　无功能：伞端重度损伤伴有广泛的瘢痕，伞端正常结构完全缺失伴输卵管完全性梗阻或积水。

　　（3）卵巢：

　　轻度功能障碍：卵巢体积正常或大致正常，卵巢浆膜层极小或轻度受损；

　　中度功能障碍：卵巢体积减小在1/3～2/3之间，卵巢表面中度受损；

　　重度功能障碍：卵巢体积减小2/3或更多，卵巢表面重度受损；

　　无功能：卵巢缺失或完全被粘连所包裹。

　　内异症：子宫内膜异位症；ASRM：美国生殖医学学会

八、药物治疗

　　（一）治疗的目的

　　抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。

　　（二）选择原则

　　1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。

　　2.尚无标准化方案。

　　3.各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。

　　（三）可供选择的药物

　　主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。

　　（四）常用的药物治疗方案、作用机制及副作用

　　1.NSAID：

　　用法：根据需要应用，间隔不少于6h。

　　作用机制：

　　（1）抑制前列腺素的合成；

　　（2）抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；

　　（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。

　　副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

　　2.口服避孕药：

　　用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。

　　作用机制：抑制排卵。

　　副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。

　　3.高效孕激素：

　　用法：连用6个月。

　　作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

　　副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。

　　4.孕三烯酮：

　　用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月。

　　作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。

　　副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。

　　5.GnRH-a：

　　用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。

　　作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

　　副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。

　　6.GnRH-a+反向添加方案：

　　理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在～pmol/L（即40～50pg/ml）之间]，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。

　　反向添加（add-back）方案：

　　（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。

　　（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5mg。

　　（3）连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5mg/d。

　　反向添加的注意事项：（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

　　7.联合调节：

　　3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。

　　（五）有前景的药物

　　包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂（selectiveprogesteronereceptormodulator，SPRM）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。

　　对卵巢子宫内膜异位囊肿者，应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示，与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较，囊肿剔除术术后复发率更低，妊娠率更高。

　　对于DIE，病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术（shaving）、碟形切除（discexcision）及肠段切除加吻合术。

　　4.术后药物治疗：

　　可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。

参加本指南修订的专家

　　郎景和（医院）

　　冷金花（医院）

　　张震宇（医院）

　　周应芳（医院）

　　崔　恒（医院）

　　郁　琦（医院）

　　李华军（医院）

　　朱　兰（医院）

　　狄　文（上海交通大医院）

　　华克勤（复医院）

　　张信美（浙江大学医院）

　　张松英（浙江大学医院）

　　姚书忠（医院）

　　杨冬梓（中医院）

　　郝　敏（医院）

　　王素敏（南京市妇幼保健院）

　　方小玲（医院）

　　王立杰（医院）

　　黄　薇（医院）

　　张国楠（医院）

　　梁志清（医院）

　　宋静慧（内医院）

　　王惠兰（医院）

　　卢美松（哈尔滨医院）

　　张淑兰（中国医院）

　　崔满华（医院）

　　王泽华（华中科技大学同医院）

　　宋　磊（医院）。

　　秘书：张俊吉（医院）、戴　毅（医院）

　　加内异症患友群或其他群

　　新开有子宫内膜异位症（内异症）群、APS群。

　　请阅读：版“添乱帮”患友 　　赞赏回馈

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　　添乱帮帮主，男，非医生，因爱人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功，为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。号内发布或保存的文章、表格全靠本人自学、收集、整理、发布，仅作为科普用途，不构成诊疗和用药依据，特此声明！感谢您对本号的 　　选阅帮主原创文章

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