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该临床指南由传染病委员会制定，通过加拿大儿科、妇科和产科医师委员会及家庭咨询委员会的审核；并由加拿大妇产科学会执行董事会批准。
作者：张爱凤译张师前审校
来源：医学界妇产科频道
摘要
目的：在滴虫性阴道病、外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病的筛查和管理方面回顾文献并提出建议。
结果：评价结果包括抗生素治疗的疗效、单纯性或复杂性感染的治愈率、以及对妊娠的影响。
证据：年6月使用合适的词汇（如阴道炎、滴虫性阴道炎、阴道念珠菌病）和关键词（细菌性阴道病、酵母、假丝酵母菌、阴道毛滴虫、毛滴虫病、阴道炎、治疗）在MEDLINE，EMBASE，CINAHL和Cochrane图书馆上检索已发表的文献。系统回顾的结果仅限于随机对照试验、临床对照研究试验和观察性研究。没有日期限制，但结果仅限于英语或法语文章。检索定期更新，并纳入年5月的指南中。通过搜索健康技术评估与卫生技术相关的机构、临床实践指南收藏、国家和国际医学专业团体的网站确定了未发表的文献。
价值：该文中的证据的质量通过加拿大妇幼保健中心报告中的标准进行评估（表1）。
要点汇总：
1、75%的妇女一生中至少得过1次外阴阴道假丝酵母菌病，局部与口服抗真菌唑类药物同样有效。（I）
2、复发性外阴阴道念珠菌病是定义为1年之内复发4次或以上。（II-2）
3、阴道毛滴虫病是一种常见的非病毒的性传播疾病，最好采用阴道棉试子采集并通过免疫和核算扩增试验检测。（II-2）
4、滴虫病患者口服甲硝唑2克1次或毫克每日2次7天的治愈率无差异，均可高达88%。性伴的治疗，即使没有经过筛查，也可提高治愈率。（I-A）
5、对细菌性阴道病的替代疗法（益生菌、维生素C）的疗效目前的证据是有限的（I）。
表1证据的陈述和分级建议，采用的加拿大工作队列分级标准。
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推荐：
1、经过初步治疗，每周口服氟康唑连续6个月，可提高复发性外阴阴道念珠菌病的治愈率。（II-2A）
2、使用外用唑类药物治疗有症状的外阴阴道念珠菌病需要的疗程更长。（1-A）
3、不推荐口服甲硝唑作为滴虫性阴道病的实验性治疗。（I-D）
4、治疗滴虫性阴道病的耐药病例可能需要大剂量药物。（I-A）
5、妊娠期，口服甲硝唑治疗滴虫病对预防早产来说是必要的。（I-A）
6、细菌性阴道病应采用临床诊断（Amsel’s）或实验室（革兰染色客观评分系统）标准。（II-2A）
7、有症状的细菌性阴道病治疗：口服甲硝唑mg。2/日，共7天。替代方案可选用阴道用甲硝唑凝胶或克林霉素软膏。（I-A）
8、对于细菌性阴道病多次复发的女性，建议采用长疗程治疗。（I-A）
外阴念珠菌病（VVC）
外阴阴道念珠菌病是一种很常见的疾病，高达75%的女性，在一生中至少有过1次感染[1]。VVC的危险因素包括性活动，近期使用抗生素，妊娠、免疫抑制如HIV感染或糖尿病控制不佳[2，3]。
病原微生物：
VVC通常是由白色念珠菌引起[4]，其他品种，如光滑念珠菌、近平滑念珠菌以及热带假丝酵母菌也可致病[5]。念珠菌主要寄生在直肠，但阴道定植也很常见。从念珠菌定植演变到有症状的感染受多方面因素影响，包括宿主易感性、宿主的炎症反应、念珠菌的毒力等。临床症状是由白假丝酵母菌过量繁殖以及其对阴道上皮细胞的渗透引起[6]。
疾病概述：
单纯VVC的临床症状包括阴道壁厚厚的奶酪附着物、阴道及外阴瘙痒、疼痛、烧灼、红斑或水肿；以及尿痛、性交痛。复杂性VVC定义为12个月内复发4次或以上，伴有严重的症状，往往是非白色念珠菌感染或宿主免疫低下的结果[7]。多见于免疫抑制、糖尿病或两者同时存在[8]。这种情况应额外进行HIV[9]及血糖检测。
诊断：
VVC的诊断需要进行妇科检查（盆腔检查）。阴道白膜以及外阴瘙痒对诊断来说没有特异性。外阴及阴道红肿，阴道黏膜附着有白色块状分泌物，支持临床诊断。念珠菌性阴道炎的阴道分泌物pH＜4.5，湿片可见芽生孢子和假菌丝。气味测试阴性，革兰氏染色可见中性粒细胞，芽生孢子及假菌丝。阴道分泌物培养可以提高非白色念珠菌菌株的检出率，对复杂性VVC的治疗有帮助[10]。
治疗：
有症状的VVC治疗是必要的。湿贴、革兰氏染色/培养或巴氏筛查等检查方法证实有酵母菌，但没有相关的临床症状的不必治疗。超过20%的妇女阴道会有酵母寄生，作为阴道天然微生物群的一部分，大部分无症状[11].单纯性VVC、复发性VVC以及非白色念珠菌VVC的治疗及剂量选择见表2[12-17]。
妊娠期VVC：
在妊娠期VVC的症状会加重，病程会延长，而治疗的疗程也需要更长。只有局部唑类药物推荐可在妊娠期使用。使用外部咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需要长达14天，且需要重复用药。妊娠期应避免使用口服氟康唑治疗，因为可能会增加胎儿法洛氏四联症的风险[18]。妊娠中晚期口服氟康唑治疗的安全性尚未被证实。妊娠前4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2倍[19]，因此应避免在该时期内使用。
要点汇总：
1、75%的妇女一生中至少感染过1次外阴阴道假丝酵母菌病，局部与口服抗真菌唑类药物同样有效。（I）
2、复发性外阴阴道念珠菌病是定义为一年之内复发4次或以上。（II-2）
建议：
1、经过初步治疗，每周口服氟康唑连续6个月，可有效提高复发性外阴阴道念珠菌病的治愈率。（II-2A）
2、使用外用唑类药物治疗有症状的外阴阴道念珠菌病需要的疗程更长。（1-A）
表2.外阴阴道念珠菌病的治疗选择
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滴虫性阴道病
病原微生物：
阴道毛滴虫是一种厌氧寄生的动鞭毛原虫，附着在泌尿生殖道的上皮细胞上。大部分感染仅限于生殖道，称做毛滴虫病。
疾病概述：
在美国，阴道毛滴虫在育龄妇女（14-49岁）中的患病率为3.1%[20]。在全球范围内，它被认为是最常见的非病毒感染的性传播疾病，每年约有例[21]。在加拿大，该病不是一个需要报告的疾病，所以加拿大人的流行病方面的精确数据难以获得。与感染相关的症状也是多种多样的：64%~90%的受感染者可能无症状[22-23]。感染，尤其是无症状的，可能持续数月或数年。男性症状往往比女性少，因此可以作为无症状病原载体[24]。有症状的男性可能会出现尿道炎的症状：如排尿困难、透明黏液或脓性分泌物[25]。一般可在女性的阴道、宫颈、膀胱、前庭大腺或尿道旁腺内发现滴虫[26]。有症状的女性患者通常有明显的阴道分泌物增多，绿色或黄色，泡沫样，伴有恶臭[27]。此外，除了外阴阴道瘙痒，也可能出现性交痛，排尿困难。一部分患者生殖器黏膜上有出血点（瘀斑），被称为黄斑阴道炎（草莓状宫颈）[24]。
诊断：显微镜下悬滴法检测毛滴虫的灵敏度为65%，且样本应在10分钟内的收集检测，以提高观察到滴虫运动的可能性[28]。阴道毛滴虫培养的特异性高（几乎%），敏感度较低（低至75%）。被检测标本最好能够快速运输到实验室，以确保毛滴虫病原体是存活的[29]。虽然宫颈脱落细胞学也可以检测到毛滴虫的病原体，但因为其敏感度较低，故不能作为实验室诊断方法[30]。
抗原检测：
免疫试纸测试可以作为快速抗原检测方法10分钟之内出结果。敏感性（82%~95%）和特异性（97%~%）都很高[29]。NAATs是目前使用阴道拭子最敏感的检测方法。尿液和宫颈拭子也可以用。NAATs的敏感性和特异性都在95%~%[31]。因为阴道毛滴虫是一种性传播疾病，其诊断为其他性病的筛查提供机会。
治疗：
阴道毛滴虫病的治疗方案包括：口服甲硝唑2g单次口服，或mg口服，每日2次，共7日。两种疗法的治愈率均高达88%，同时治疗性伴侣，治愈率会更高[32]。大约有5%的阴道毛滴虫菌病原体对甲硝唑耐药。在这种情况下，采用大剂量或长效甲硝唑往往有效[33]。治疗甲硝唑耐药病例的替代疗法是替硝唑2g，单次口服[34,35]。但其只能通过加拿大卫生部的特殊药物和保健品计划才能获得[36]。
性伴侣的治疗：
加拿大公共卫生厅的指南不推荐性伴侣常规筛查，但推荐治疗所有的性伴侣[7]。许多男性没有临床症状。患者和性伴侣都应给予相同类型的治疗方案。年疾病控制中心性病指南建议避免性交，直到病人治疗，并且症状消失[37]。实验性的治疗不推荐，但对症状复发的要重新评估。男性和有阴道毛滴虫感染的女性，HIV的感染风险会增加。因此，对这一疾病的筛查和治疗在一方患艾滋病的夫妇中尤为重要[38]。
妊娠期：
妊娠期阴道毛滴虫感染与早产有关。如果患者有症状并且检查结果显示有感染，治疗是必要的。对有过早产或胎膜早破的无感染症状的妇女进行筛查和治疗是有争议的。一些研究中显示受益，而另一些研究中治疗组的早产率更高[39]。孕期使用甲硝唑是安全的。大量荟萃分析显示使用甲硝唑没有增加致畸作用的风险[40]。在妊娠期甲硝唑的推荐剂量与非妊娠妇女相同。
药物副作用：
甲硝唑的副作用包括恶心、呕吐、头痛、失眠、头晕、嗜睡、皮疹、口干和口腔金属味。如果与酒精结合可能会发生双硫仑样反应。在药品生产商的药品说明书中，建议在服药后至少1天之内不要饮酒。
要点汇总：
1、阴道毛滴虫病是一种常见的非病毒的性传播感染，检测方式最好采用阴道拭子抗原检测，并通过免疫或核酸扩增评价。（II-2）
2、滴虫病患者口服甲硝唑2克1次或毫克每日2次7天治疗，治愈率均高达88%。治疗性伴侣可提高治愈率，即使没有筛选。（I-A）
推荐：
3、口服甲硝唑治疗后的阴道毛滴虫病，不推荐试验性治疗。（I-D）
4、对于耐药性阴道滴虫病，可能需要采用大剂量药物治疗。（I-A）
5、在妊娠期，为预防早产发生，口服甲硝唑治疗滴虫病是必要的。（I-A）
细菌性阴道病
病原微生物：
正常阴道菌群包括需氧菌和厌氧菌，以乳杆菌为主要微生物，占所有细菌的95%以上[41,42]。乳酸杆菌能够通过维持阴道酸性环境和保证过氧化氢存在来提供抗感染防御。相反，细菌性阴道病是因为乳酸菌浓度降低和病原菌增加导致的微生态紊乱综合征。没有哪一种单一的病原体可以确定细菌性阴道病的诊断，而是许多不同的细菌可能同时出现，包括阴道加特纳菌、动弯杆菌属、拟杆菌、中间普氏菌和支原体物种[43,44]。
疾病概述：
细菌性阴道病是育龄妇女最常见的下生殖道疾病，是最常见妊娠或非妊娠女性阴道炎，是引起阴道分泌物以及异味的常见原因[45,46]。妊娠和非妊娠妇女的患病率相似。它与许多不同的产科和妇科并发症都相关：如早产、胎膜早破、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、剖宫产术后伤口感染、术后感染、以及无症状的盆腔炎性疾病[47-55]。
几个相关危险因素已被确定可增加患细菌性阴道炎的风险。该病在黑人妇女[56]、吸烟女性[57]、以及经常阴道洗液或使用阴道内产品的女性中更常见[58，59]。虽然目前尚未认为细菌性阴道炎是STI，但其一直与性活动相关。在性活跃的女性中，这是比较常见的，而且风险似乎随着性伴侣的数目和性交次数的增加而增加[60,61]。
诊断：
细菌性阴道病可采用临床诊断和/或微生物病原学诊断。由Amsel等人在发表的临床诊断标准，今天仍然在使用，如果以下4条诊断标准中任意3条符合，则推荐诊断细菌性阴道病[62]：阴道壁上均匀附着的分泌物；阴道PH值大于4.5；生理盐水湿片线索细胞阳性（阴道上皮细胞边缘附着大量的细菌，导致细胞边界模糊）；和/或添加氢氧化钾后生胺气味（胺臭味试验阳性）。
阴道分泌物革兰染色是最广泛应用于细菌性阴道病的诊断及评估的微生物学的方法。大多数实验室都使用一个客观的诊断方法，量化乳酸菌形态类型和致病细菌的数量，计算评分，用来确定是否感染。最常用的系统是由纽金特和同事开发的，被称为纽金特得分（见表3）[63]。≥7分即可诊断细菌性阴道病，4~6分为过渡阶态，0~3分为正常。
表3.革兰染色评分系统（0-10）
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治疗：
虽然细菌性阴道病与妇科不良预后相关，但没有令人信服的证据证明治疗能降低这些并发症的发生。因此，治疗仅用于有症状的女性。
加拿大公共卫生厅的性传播疾病治疗指南中推荐的细菌性阴道病治疗方案列于表4[7]。一线治疗方案为口服甲硝唑毫克，每日2次，共一周。用药后的治疗率为75%~85%，口服和阴道用甲硝唑的疗效无差别[64-66]。在欧洲和美国，已经对口服替硝唑作为甲硝唑的替代进行了试验研究。迄今为止的证据显示治愈率相似，替硝唑有可能减少用药剂量和胃肠道副作用[67,68]。该药目前在加拿大不容易获得。
表4.细菌性阴道病的推荐治疗方案
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复发性细菌性阴道病
不幸的是，很多研究显示细菌性阴道炎治疗后的复发率居高不下，有多达1/3的女性在治疗后3个月之内复发[69]，并且随着随访时间的延长，有更多的女性复发[70,71]。在进行多个疗程治疗之前，首先要明确诊断。对有复发病史的女性应延长治疗疗程，从而不断抑制致病细菌的增长，已被证明是能够减少进一步复发的有效策略。一线用药是使用口服甲硝唑毫克，每日2次，共10到14天。如果无效，推荐的治疗是0.75%甲硝唑阴道凝胶每日5g，用药10天，然后每周2次，用药3到6个月[7,72]。与安慰剂相比，该方案能明显降低复发的可能性[72]。也有证据表明，使用安全套可以减少性活跃期女性细菌性阴道病复发的可能性[49]。最近，越来越多的人对益生菌及其相关产品用于复发性细菌性阴道病的治疗进行研究探索。不幸的是，很少有文字记录存在以指导临床医生使用这些产品。一个已发表的中国研究中，对复发性阴道病的患者应用阴道用益生菌或安慰剂进行随机对照研究，结果显示使用益生菌组的女性复发率较安慰剂组低[73]。另一项研究调查了使用阴道维生素C片剂相比安慰剂治疗细菌性阴道炎的效果。在研究期结束后，安慰剂组中有更多的女性仍有细菌性阴道炎[74]。不幸的是，这两项研究的诊断基于临床（Amsel’s）标准而不是纽金特评分或革兰氏染色，并且维生素C研究的随访时间只有20天。该领域中，直到获得更多精心设计的试验的数据，不然对这些替代疗法的疗效做出判断还为时过早。
妊娠：
妊娠期间，阴道分泌物很常见，而且多数可能是生理性的。对于持续性有阴道分泌物的妇女，推荐进行下生殖道感染（阴道和宫颈）的筛查。对于已经确诊为细菌病阴道病的有症状的孕妇，应积极治疗。在PHAC的性传播疾病治疗指南中推荐使用口服甲硝唑毫克，每日2次，共7天；或口服克林霉素毫克，每日2次，共7天[7]。不推荐外用药物。有些妇女，相比较而言，治疗成功率较低，而复发率较高。如果想了解妊娠期细菌性阴道病以及其对妊娠不良结局的影响，包括孕妇的筛查和治疗策略，请参照SOGC临床实践指南对妊娠期细菌性阴道病的筛查和管理。
要点汇总：
5、细菌性阴道病的替代疗法的疗效，目前的证据（益生菌、维生素C）有限。（I）
推荐：
细菌性阴道病应采用临床诊断（Amsel’s）或实验室（客观评分系统革兰染色）标准。（II-2A）
有症状的细菌性阴道病应给口服甲硝唑治疗，mg，每日2次，共7天。替代方案包括包括阴道甲硝唑凝胶或阴道用克林霉素软膏。（I-A）
对于多次复发的细菌性阴道炎患者，建议延长疗程。（I-A）
