孕中晚期流产，你想到宫颈机能不全了吗？

先讲个故事

对于王女士来说，孕育宝宝真的不容易。多囊卵巢，人工受精3次，体外受精-胚胎移植2次，均失败。第3次体外受精-胚胎移植才成功。

好不容易怀孕了，不幸的是：怀孕24周的时候出现下腹坠胀，B超检查提示宫颈长度2.9cm，宫颈管分离，间距1.3cm，宫颈外口处可见2.9cmx2.1cm无回声区，与宫腔相通。医生说宫口已经开了，羊膜囊鼓出来了，胎儿的脚就在鼓出来的羊膜囊里。

幸运的是：王女士产检后做了紧急宫颈环扎术。

手术前，宫口已经开大6cm，羊膜囊已经凸出。

手术后保胎到接近30周时，宫缩难以抑制，因“臀位、妊娠期高血压”做了剖宫产。经过新生儿科的精心救治，宝宝健康出院了。现如今宝宝已经1岁多，一家人很幸福。

孕中期流产，宫颈机能不全，怎么保住胎儿？今天，我们就来谈谈“宫颈机能不全”的事儿。

什么是宫颈机能不全？

宫颈机能不全指的是先天性或后天性子宫颈内口之形态、结构和功能异常引起的子宫颈病理性扩张现象，是引起中孕期习惯性/重复性流产和早产的主要原因。

宫颈是连接子宫和阴道的“门户”，在怀孕后，正常的宫颈是闭合的，在分娩发动后才会打开，宝宝通过宫颈下降到阴道，从而顺利分娩。

但是，如果孕妈妈宫颈松弛，随着胎儿和胎盘的增大，宫颈承受的压力越来越大，特别是到了孕中晚期，在没有疼痛的情况下出现宫颈扩张或羊膜囊突出，诱发宫缩，就会引起早产或流产。

据统计，宫颈松弛患者的早产率是非宫颈松弛者的3.3倍，占全部早产的8%-9%，自然早产的40%-50%，早破水的20%-30%。

为什么会发生宫颈机能不全？

先天性

宫颈发育不良：构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。

孕妇本人胎儿期的雌激素暴露：服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的机率高。

苗勒氏管畸形。

后天性

机械性损伤、创伤：分娩造成的宫颈裂伤。

妊娠中期的引产、宫颈扩张过快。

宫颈锥切术或环形电切术（LEEP）术后。

生化因素：感染、炎症。

如何诊断为宫颈机能不全？

病史：妊娠中期反复自然流产史。

阴道检查：宫颈管缩短并软化。

超声检查：测量宫颈内口宽度、宫颈长度。

经阴道超声是目前较为可靠的诊断方法。

正常妊娠（14-30周）：宫颈长度35-40mm；第10百分位数25mm。

宫颈缩短或漏斗形成常见于：18-20周。

宫颈长度开始测量的时间：14-16周。

宫颈长度临界值：25mm。

注：如果怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。

如果：宫颈管缩短；宫颈内口宽度＞15mm；宫颈管宽度＞6mm；羊膜囊向宫颈管内突入，就可以诊断宫颈机能不全。

宫颈机能不全如何治疗？

保守治疗

限制活动、卧床休息、骨盆支持器等。

注：有效性未经证实，应用并不乐观。

阴道子宫托

用于高风险患者的潜在收益证据有限。

宫颈环扎术

目前，对于宫颈机能不全一般推荐手术治疗，即宫颈环扎术。

择期环扎术：在宫颈没有改变时预防性进行环扎术，主要针对曾经有因宫颈机能不全造成流产、3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者（美国妇产科学会ACOG建议13-16周环扎）。

应激环扎术：在超声发现宫颈管长度（CL）25mm，内口呈鸟嘴状或者V字型改变时进行手术。

紧急环扎术：在妊娠中期有宫颈扩张，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎囊时进行手术。

宫颈环扎术在阶段上分为孕前环扎和孕期环扎，方式上分为经阴道和经腹环扎。孕前环扎可在腹腔镜下进行环扎，孕期在孕10周前可做腹腔镜下环扎，在孕14-16周可做经阴道宫颈环扎术。

目前，孕前环扎的概念尚未普及，很多人都是等怀孕之后才知道环扎，而此时往往因为孕周较大而只能选择阴道宫颈环扎术。但事实上，孕前腹腔镜下环扎术比孕中阴道宫颈环扎术更具优势。

这些优势包括：

（1）孕前手术不用顾忌胎儿；

（2）腹腔镜环扎可以达到宫颈内口水平，而经阴道环扎则达不到，这使得环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈就会反射性诱发不可抑制的子宫收缩，导致宫口扩张，妊娠失败；

（3）腹腔镜技术的微创优势，使得患者术后可迅速恢复，能够尽快妊娠；

（4）阴道内无伤口，减少了感染的机会，提高了妊娠成功率；

（5）对于经阴道宫颈环扎失败的患者，或者不能够行经阴道环扎宫颈的患者，腹腔镜子宫峡部环扎术仍可施行；

（6）术后无需严格卧床休息，能够生活自理。

因此，尤其是对于经阴道环扎手术困难或不能进行的患者，或是反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，因不孕症而需要辅助生殖技术治疗者，推荐首选孕前腹腔镜环扎术，让患者能够获得健康新生儿，避免因反复妊娠失败而导致不孕。

宫颈环扎术指征：

排除分娩发动机胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；

中孕期无痛性宫颈扩张；

本次妊娠为单胎妊娠，前次自发性早产发生于孕34周前，孕24周前发生宫颈长度缩短且宫颈长度25mm（16-24周持续超声监测）。

绝对禁忌症：

绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，宫口扩张4cm；

胎儿畸形(分娩后难以生存)，胎死宫内；

活动性子宫出血。

相对禁忌症：

前置胎盘；

胎儿生长受限。

不推荐：

偶然发现孕中期宫颈短，无单胎早产史；

双胎妊娠（目前存在争议）；

单纯超声提示宫颈短于25mm；

宫颈LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常患者。

术前准备：

常规检查：血、尿常规、凝血功能、传染病；

心电图；

超声检查、血清学筛查和宫颈分泌物检查；

胎儿羊水染色体检查（必要时）。

注：阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件

术后：

卧床休息，必要时抬高床尾，垫高臀部；

保持外阴清洁；

指导患者饮食，保持大便通畅；

避免增加腹压的活动及体力劳动；

常规给予抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素使用时间。

注：抗生素和保胎药并不能改善手术效果；术后不必继续超声监测宫颈长度。

第一次环扎后宫口继续扩大者可重新评估，酌情再行1-3次的紧急环扎，可成功延长孕周并获得良好的围产结局。

关于宫颈环扎术的疑问

宫颈环扎术对宝宝会有不利影响吗？

一些孕妈妈存在顾虑，害怕手术会对胎儿的生长造成不利影响。

不过，目前不少临床研究均表明，无论在孕前还是孕期，无论经阴道还是经腹腔镜，宫颈环扎术都不会有严重的不良后果，对胎儿的生长发育不会造成明显影响，可有效减少宫缩次数，使胎儿得以在宫内继续正常长发育。所以，对于患有宫颈机能不全的孕妈妈来说，宫颈环扎是一个“利远远大于弊”的选择。

不过孕期宫颈环扎可能会造成胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围生期出血及缝线移位等并发症。

另外，严重的胎儿畸形、活动性出血、难免早产、早产胎膜早破、宫内感染及死胎的患者是不可以做宫颈环扎术的。而前置胎盘和胎儿生长受限的患者则需要在医生的充分评估下才能做出能否做环扎术的判断。

环扎后多久能怀孕？

在手术次月，来过一次月经后即可试孕。

环扎术后还能顺产吗？

若是在腹腔镜下做的环扎，由于环扎的线需要在剖宫产时一并拆除，因此在分娩方式上一般只能选择剖宫产。

若是做的阴式环扎，环扎的线可以经过阴道拆除，因此如果到了临产时各项指证良好，是可以顺产的。

综合来看，孕前腹腔镜下宫颈环扎无论从安全性还是成功率上都比较高，怀疑或明确诊断宫颈机能不全的女性，与其经历反复流产的痛苦，不如未雨绸缪在孕前“扎扎紧

何时拆线？

有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线；

计划经阴道分娩者可在妊娠37-38周拆除缝线；

如有宫缩、感染迹象应及时评估，考虑是否拆线；

早产临产应拆除缝线，有宫颈改变、有痛宫缩、阴道流血增加建议拆除缝线。

注：无需在孕39周前无产兆时终止妊娠。

如果破水怎么办？

孕周24周：可拆线放弃胎儿。

孕24~27+6周：依据孕妇和家属意愿以及个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟。

孕28~31+6周：在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留。

≥32孕周：拆线。

致孕妈妈：

如果您以前发生过孕中期自然流产，或者做过宫颈手术（锥切或者LEEP），要警惕宫颈机能不全的可能，需要监测宫颈长度。

如果您确诊为宫颈机能不全，不必过分担心，到能医院就诊，决定手术治疗的方式和时机。

如果您已经发生宫颈扩张，甚至羊膜囊已经凸出，医院实施紧急宫颈环扎术。

来源：医学界妇产科频道