李咏

南京医科大学附属常州市妇幼保健院

主任医师医学博士硕士生导师

中国妇幼协会微创分会宫腹腔镜学组全国委员，美国妇科腔镜协会（AAGL）会员，常州市医疗事故鉴定专家库成员，常州市医学会妇产科分会委员。曾在美国梅奥诊所做临床访问医生。

主持和主要参与国家级、省市级科研项目8项，发表SCI和核心期刊论文20篇。擅长用宫腹腔镜四级微创技术保宫治疗子宫腺肌病、重度宫腔粘连以及子宫内膜癌、宫颈癌等疑难妇科疾病。擅长单孔腹腔镜LEES和V-NOTES手术。

患者病史资料：患者56岁女性，因“绝经5年，不规则阴道出血3+月”于-01-22至我院门诊查B超示：子宫40*33*44cm，EM24mm，回声不均。行分段诊刮，病检报告：（宫颈）颈管粘膜慢性炎，（宫腔）子宫内膜样腺癌。建议手术治疗。入院后MRI报告：1、子宫内膜病变，考虑MT，浸润深肌层并且累及子宫颈管腔内。2、子宫颈部软组织局部T2W1信号减低，请结合临床。3、盆腹腔淋巴结未见明显肿大。

术前诊断：子宫内膜样腺癌Ib期，宫颈间质受侵待排

治疗方案：拟行腹腔镜下全子宫双附件切除术+盆腔及腹主淋巴结清扫术，术中做快速冰冻切片以明确宫颈是否受侵，以进一步治疗。

术中情况：腹腔冲洗液细胞学检查：未见癌细胞。切除子宫附件后送术中快速冰冻切片，诊断报告：（子宫）宫腔子宫内膜样腺癌，II级，大小3.5*3.0*0.8cm，浸润宫体肌层深度达1/2，累及宫颈纤维肌性间质。（双侧）卵巢、输卵管未见癌累及。因此术中诊断：子宫内膜样腺癌II期。逐继续行腹腔镜下广泛宫旁切除术。

术后情况：术后病检：（子宫）宫腔子宫内膜样腺癌，II级，浸润宫体肌层深度达1/2；累及宫颈纤维肌性间质。阴道残端、宫旁组织均未见癌累及。左、右盆腔、腹主动脉淋巴结（0/37）。患者术后恢复情况好，术后14天拔除尿管，膀胱残余尿20ml。术后进一步放化疗。

治疗及止血防粘体会：微创和少创一直是医者追求的目标。

根据国际妇产科联盟（FIGO）子宫内膜癌的手术病理分期：宫颈管腺体累及仅为I期，肿瘤侵犯宫颈间质为II期。子宫内膜癌I期的手术范围是：全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉淋巴结切除术。术中前哨淋巴结显影是减轻创伤、减少手术并发症的方法之一。但是如果I期患者具备子宫深肌层浸润、盆腔淋巴结阳性、G3、特殊病理类型等情况时，术中需要全面系统地行盆腔和腹主动脉淋巴结清扫术。

子宫内膜癌侵犯宫颈间质为II期，手术范围：广泛性/改良广泛子宫切除术+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉淋巴结切除术。该患者术前的分段诊刮和MRI均未提示宫颈间质病变，因此为了减少患者的手术创伤，我们首先仅仅切除子宫，等待术中快速冰冻切片报告，明确诊断为子宫内膜样腺癌II期之后再扩大手术范围。虽然切除子宫之后再行广泛性宫旁组织切除给术者造成困难，我们在阴道置入自制的举宫纱球可以帮助术者清晰地分离膀胱、输尿管、直肠，减少术中术后并发症的发生。该患者手术范围大、腹膜缺损面积广，术中严密止血、放置再生氧化纤维防粘连膜等措施可以减少术后粘连以及淋巴囊肿发生。

冯炜炜

交通大医院妇产科主任

主任医师博士生导师

上海市医学会妇科肿瘤学专科分会第三届委员会委员等

中国医师协会妇产科医师分会肿瘤专业委员会委员

上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会第一届委员会委员

中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会委员

世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员

曾任复医院主任医师，博士生导师，副教授。年入选上海市浦江人才计划。年入选上海交通大学高原高峰人才计划第五届上海市医学会医疗事故技术鉴定专家。

业务专长：对妇科常见和疑难病有丰富诊疗经验，主攻方向为妇科肿瘤的综合诊治。擅长腹腔镜手术和机器人手术，熟练掌握广泛子宫切除、腹主动脉旁淋巴清扫等妇科高难度手术。在妇科肿瘤领域发表论文70多篇，其中第一/通信作者SCI论著36篇。担任多个国内外期刊的编委或审稿人。

由于术前判断为IB期，因此初始选择的术式正确。从留取腹冲液、高位电凝切断卵巢血管、淋巴清扫、子宫切除，最后根据冰冻结果补切了宫旁组织和部分阴道，手术思路具有较强的整体观。游离输尿管隧道，分离膀胱阴道间隙是手术最困难的部分，术者借助阴道纱球的支撑分离间隙正确，整个手术超声刀应用熟练，手术较为流畅。但还存在一些不足，手术前文字表述中对IB期深肌层浸润的判断依据没有提供；另如果能展示剖视子宫的照片以及切除的宫旁组织和残端阴道照片，则可以使整个视频更完整。

子宫内膜癌术前的分期判断与术后病理不符是困惑妇瘤医生的难题，也是造成分期不足的主要原因。对于疑难复杂病例，医院的经验是进行术前多学科会诊，对于怀疑为II期的肿瘤，影像科专家读MRI片着重了解肿瘤大小、位置、浸润肌层深度、是否侵犯间质以及距宫颈外口的距离。如果术前判断为深肌层浸润，但无法确定宫颈间质浸润，则先行全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+达肾静脉水平的腹主淋巴结清扫术，取出全子宫后剖视标本，了解病灶侵犯宫颈的情况，再行冰冻切片检查。如确诊为II期，且肿瘤距切缘近，则补切宫旁组织和2cm阴道；如果累及宫颈范围很局限，也可以不做补切。NCCN指南推荐II期肿瘤可行全子宫切除，也可行广泛子宫切除，做广泛切除的目的是做到切缘阴性。而无论哪种术式，术后常规加辅助放疗。我们回顾性分析发现II期子宫内膜癌行全子宫切除和广泛子宫切除的预后没有差异，而接受广泛子宫切除者术后尿潴留发生率高，生活质量比全子宫切除者差。因此对于术中冰冻诊断的II期子宫内膜样腺癌的处理要充分评估病变侵犯宫颈的程度做个体化处理，权衡手术范围的大小加上放疗对于预后和生活质量的影响。