子宫内膜息肉

Share1——定义

子宫内膜息肉（endometrialpolyps）是由子宫内膜腺体及含厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节，是常见的子宫内膜病变之一，可引起异常子宫出血与不孕，可恶变。

Share2——流行病学

文献报道子宫内膜息肉在女性人口中的发生率为20%-30%，尤其多见于30-40岁女性。

Share3——病理学分类

①増生性息肉:

最常见的类型，起源于子宫内膜基底层，对雌激素敏感。因此，它是雌孕激素失衡、雌激素长期刺激的结果。增生性息肉可能导致弥漫性子宫内膜増生，或与局灶性非典型增生有关。较大的子宫内膜息肉和(或)绝经后妇女中息肉非典型病变并不罕见。

②萎缩性息肉:

是绝经后妇女的子宫内膜息肉的典型类型，通常是功能性或增生性息肉的退行性改变。

③功能性息肉:

最不常见的类型，由于对卵巢激素周期性刺激有反应，功能性息肉表现出与周围子宫内膜相似的腺体改变。

④腺肌瘤样息肉:

其特征是息肉中含有平滑肌细胞和纤维组织。

⑤非典型的腺肌瘤样息肉:

是成分混杂的子宫体肿瘤。主要由平滑肌组织组成，良性子宫内膜腺体和伴有不典型增生的间质混杂其中。约9％的该型息肉可转化为子宫内膜癌。

⑥假性息肉:

通常为小的无蒂息肉(＜1cm)，其结构与周围子宫内膜完全相同。只有在月经周期的分泌期才能被发现，月经来潮后脱落。

组织学表现：A.增生性息肉B.萎缩囊性息肉C.功能性息肉D.腺肌瘤样息肉E.混有桑葚样组织的腺肌瘤样F.假性息肉

Share4——病因

①遗传和家族因素

近年研究发现，子宫内膜息肉的发生有一定的遗传学基础，子宫内膜息肉的细胞存在多条染色体结构和数量异常，其中包括6p21-22、12q13-15、7q22的重排，（6；20）（p21；q13）易位等。

②炎性因素

子宫内膜炎局部刺激产生炎性因子。

③雌/孕激素受体分布不平衡

子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变，是激素依赖性疾病。子宫内膜息肉中ER的量高于息肉旁组织，而PR的量却低于正常内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用，局部受体含量高，使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生明显变化，局部增生明显，导致息肉形成。

④医源性因素

不合理的雌激素治疗、服用他莫昔芬治疗乳腺癌。

Share5——临床表现

①异常子宫出血:

息肉是异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)最常见的病因。异常出血包括经间期出血和(或)接触性出血(尤其是官颈息肉)。子宮内膜息肉通常为单发，由局部高雌激素导致，但这并非息肉的直接病因。当子宫内膜息肉体积较大和(或)数量较多时，可导致子官内膜破溃出血。在绝经患者中，子宫异常出血症状可因息肉数量、大小和血管生成不同而不同，通常此类患者息肉的恶变危险增加。

②不孕:

15％～25％的不孕妇女患有子宫内膜息肉，证明息肉对女性生育力可能存在潜在影响。其作用机制仍在研究:子宫息肉造成子宫内膜炎症反应，阻碍精子移动和胚胎着床;特异性生化介质的合成受损；内膜表面积增大，可能导致胎盘蛋白的分泌。促血管生成因子促进新生血管形成，防止精子与透明带的结合。许多研究表明，息肉切除后妊娠率增加(15％～24％)。然而，由于缺乏随机对照试验，还不能确定息肉切除术在提高妊娠率方面的作用。

③罕见症状:

子宫内膜息肉达到一定体积时会引起子宫反射性收缩，息肉被挤向宫颈，甚至被完全排出。这一过程会引起不同程度的疼痛症状。大息肉也可出现坏死，致使阴道分泌物呈恶臭味。

Share6——诊断

经阴道超声（transvaginalsonography,TVS）、宫腔声学造影（sonohysterography,SHG）、宫腔镜诊断（宫腔镜不仅是子宫内膜息肉的诊断方法，亦是治疗手段）。

Share7——治疗

①保守治疗

鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25%息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。

②药物治疗

药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。

使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域。

③保守手术治疗

在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51（8%），而息肉钳去除率提高到21/51（41%）。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50%,并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。

④宫腔镜电切术

宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。

宫腔镜治疗子宫内膜息肉的优点：

在直视下彻底切除息肉不损伤正常子宫内膜安全微创、疗效肯定；

可完整切除息肉根部的基底层防止息肉复发；

病理区分子宫内膜息肉与子宫内膜增生需要保留息肉较完整的形态因为息肉的间质类似于增生的内膜最典型的区别是息肉具有至少灶状纤维化及厚壁血管的间质组成，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术能完整切除息肉，保留其特异性结构使诊断更准确避免漏诊。

⑤根治性手术治疗方式

子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性；但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。

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