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之所以整理学习子宫输卵管造影检查内容，归因于近日做的一个静脉逆流的病例。逆流是个啥，有哪些分型，表现如何，先看看下图。

上面是个小热身。关于子宫输卵管造影检查，我们从年《子宫输卵管造影中国专家共识》细细说起。

子宫输卵管造影（HSG）指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后，在X线透视下观察以下几个方面：（1）宫腔、输卵管显影形态；（2）输卵管伞端开放状态；（3）盆腔对比剂弥散情况；（4）输卵管阻塞部位。从而判断子宫有无畸形、输卵管阻塞部位、通畅程度、结节性输卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。其优点是可动态观察，分辨率高，能判断输卵管的形态和功能，且操作简单、安全、无创。同时，HSG对输卵管阻塞还有一定的治疗作用。目前HSG仍是无创检查输卵管通畅度的金标准。

HSG的适应证与禁忌证

（一）适应证

1.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；

2.了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；

3.内生殖器结核非活动期；

4.不明原因的习惯性流产，于排卵后做造影以了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。

（二）禁忌证

1.内、外生殖器急性或亚急性炎症；

2.不明原因的进行性子宫出血；

3.严重的全身性疾病，不能耐受手术者；

4.妊娠期、月经期；

5.产后、流产、刮宫术后6周内；

6.碘过敏者。

HSG前准备

1.造影时间选择月经净后第3～7天，月经周期较长者，可适当推迟，周期短者可测量基础体温安排在排卵前造影；

2.阴道内滴虫、霉菌检查阴性及颈管清洁度（PC）在“+”以内方可造影，必要时需做支原体、衣原体检查；

3.习惯性流产者若为了解宫颈机能情况，需测基础体温，当基础体温上升第3天方可造影；

4.对每位患者需有手术谈话记录并签名；

5.若所用对比剂需做过敏试验的（如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录；非离子型对比剂不要求做碘过敏试验；

6.手术当日测量体温，若超过37.5℃不能进行造影；

7.术前排空大小便，不宜空腹造影。

HSG步骤

1.患者仰卧于造影检查台上，两膝弯曲，造影前先拍摄盆腔X线平片一张；

2.常规消毒外阴、阴道，铺消毒无菌手术巾；

3.置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈；

4.选择对比剂，可采用含碘水剂（如：泛影葡胺、碘佛醇、优维显等）或含碘油剂（如超液化碘油、碘化油等）；

5.将充满对比剂的造影头或相应的造影器械头端置入宫颈口；

6.在透视下缓慢注入对比剂；见对比剂自输卵管伞端溢出，拍摄造影片；造影片常规选择3～4张图像：①盆腔平片，观察盆腔有无异常密度影；②宫腔对比剂充盈及输卵管全程显影图像；③输卵管内对比剂弥散至盆腔图像；④对比剂若用水剂，造影后20min拍摄盆腔复查片；若用油剂，则需在24h后拍摄盆腔复查片。

HSG操作注意事项

1.术前严格消毒外阴、阴道及子宫颈，避免感染的发生；

2.手术操作需轻柔以免造成子宫及宫颈黏膜的损伤；

3.注入对比剂的量不可过多及压力过高，以避免损伤子宫内膜及输卵管；

4.必须排净空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊；

5.尽量防止对比剂流入阴道内，造成影像重叠，影响诊断；

6.有时可因输卵管痉挛而造成输卵管不通的假象，必要时给予解痉药物或行选择性输卵管造影；

7.术中如发现有对比剂逆流入间质或血管，应立即停止造影，取出造影器械，降低宫腔内压力。若患者感到胸闷、出现呛咳等症状时，应瞩患者取头低足高位，给予吸氧，必要时肌注地塞米松5mg，并使用止咳药、抗菌素等，严重者需住院观察；

8.若检查宫颈机能情况、子宫肌瘤及宫腔内疾病，可用宫颈钳将子宫拉成中位再注入对比剂，术中发现异常及时摄片，必要时拍左、右斜位片，使病变部位显示更为清晰。

HSG并发症及防治措施

1．对比剂过敏反应：轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏反应可出现大片皮疹、皮下或黏膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照对比剂过敏反应常规处理，使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。

2.子宫内膜损伤：造影可以出现肌壁﹑淋巴显影及静脉回流，多为造影压力过高，对比剂用量过大损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应立即停止注入对比剂。

3.人流综合征：造影过程中，患者出现恶心、呕吐、头晕、气喘、大汗淋漓、血压下降心律不齐等症状，严重者还可能出现休克，多为造影过程中的刺激，引起患者迷走神经反射所致。术者应注意操作动作轻柔，尽可能减轻对子宫颈口和子宫的刺激强度，术前肌注阿托品0.5mg，一旦发生人流综合征，应积极给予对症治疗。

4.腹痛及阴道流血：术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，上述症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射对比剂后子宫及输卵管扩张有关，也和对比剂对于盆腔黏膜的刺激有关，术后应予腹部热敷。

5.生殖道及盆腔感染：术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状，如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作，术后常规使用抗生素。

6.静脉回流：可能由于宫内膜为器械损伤，内膜有炎症或注射压力过高、对比剂量过大等。有文献报告，若碘油剂发生油性栓塞、过敏反应，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致瘁死。因此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。

7.如果术中或术后患者疼痛较重，应在介入手术室休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。

学习完这个共识以后，那么问题来了，子宫输卵管造影可以诊断哪些疾病？

文献是个好东西，这不年1月的一篇《子宫输卵管造影的图像解读》带你认识带你飞。

正常输卵管造影表现

正常造影表现：输卵管应呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经伞部流出后向下进入子宫直肠陷凹呈横行条纹影，两侧卵巢呈对称性圈形负影，造影剂在卵巢附近呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”。推荐造影应在透视下动态实时观察，并且必须要有弥散相图片。

异常输卵管图像解读

输卵管通而不畅

输卵管造影通而不畅是一个具有“中国特色”的诊断名词，在国外的文献或者指南中只有输卵管通畅或者梗阻的区分，而没有输卵管通而不畅的概念。我们所说的输卵管通而不畅一般是指输卵管能够显影并弥散入盆腔，但输卵管显影速度缓慢或者造影剂从伞端弥散入盆腔速度缓慢。由于造影方法差别（手工推注或者机器自动推注），造影压力差异等，目前并没有诊断输卵管通而不畅的确切定义，比如显影超过多长时间定义为通而不畅，而主要决定于操作医生的主观判断。

输卵管显影缓慢原因：（1）输卵管管腔内存在黏液栓或者组织碎片导致造影剂通过速度缓慢。（2）输卵管管腔内存在轻度粘连导致显影缓慢。（3）输卵管管腔压力提高，导致输卵管蠕动功能下降，而这往往与盆腔子宫内膜异位症（内异症）相关。有学者分别监测内异症患者和非内异症不孕人群的输卵管灌注压力，发现前者显著高于后者，并且管腔压力与妊娠率呈负相关，给予输卵管灌注压力大的患者抑制内异症病灶的药物治疗后可明显提高妊娠率。

而造影剂从伞端弥散入盆腔缓慢，如果同时合并弥散片造影剂不规则聚集等征象，应考虑伞端周围粘连可能。如果不存在其他造影异常表现，应警惕输卵管伞端微小病变如输卵管伞端黏膜桥，伞端包茎等形成，由于伞端流出道狭窄，导致造影剂流出缓慢。

输卵管近端阻塞

输卵管近端阻塞主要表现为一侧或双侧输卵管自开口处起无显影。然而造影诊断输卵管近端阻塞存在较大的假阳性可能，荟萃分析报道造影诊断的输卵管近端阻塞，20%由于输卵管痉挛，40%是由于输卵管近端结晶物质阻塞或轻微粘连所致。引起收缩痉挛的诱因有精神紧张、疼痛刺激、药物温度及室温过高或过低、造影剂刺激等。

输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion）。前者多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻。而后者多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞。前者常合并盆腔子宫内膜异位症，文献报道发生率达到50%以上，这部分患者常为原发不孕或仅有1次孕早期自然流产史。如果合并CA升高，严重痛经或者查体发现后穹隆触痛结节，就应高度怀疑内异症可能。而输卵管闭塞患者常合并盆腔炎，肺结核或者反复人工流产病史，造影片常出现由于造影压力大导致造影剂逆流入宫旁血管或者淋巴管，对侧输卵管会合并远端闭锁积水，或者输卵管周围造影剂弥散欠佳等病理表现。

结节性输卵管峡部炎

结节性输卵管峡部炎的特征是输卵管峡部形成大小不等的憩室，直径通常为2mm，局限于单侧或双侧输卵管峡部1～2cm范围内。输卵管边缘毛糙，在其上下可见大小不等的龛影呈现蜂窝状改变。50%的结节性输卵管峡部炎累及双侧输卵管。见下图。

输卵管远端积水

输卵管远端积水造影表现为输卵管远端闭锁、壶腹部膨大、似腊肠样或囊袋样，弥散片无造影剂弥散。造影诊断输卵管积水不受月经周期影响，诊断准确度要高于超声检查。诊断积水要注意两点，一是要重视弥散片的作用。真正的积水由于远端闭锁，弥散片应该积水持续存在，并且无造影剂弥散，如果弥散片中“积水”消失或者明显缩小，并且发现有造影剂弥散，那么诊断输卵管积水就需要慎重考虑。比如输卵管憩室，形态学表现为输卵管肌层菲薄或者缺如，造影时造影剂聚集膨出，导致输卵管远端造影剂聚集成团状，或者在壶腹部形成圆形的龛影，极易被误判为输卵管积水，然而这些“积水”在弥散片中消失，并且存在造影剂弥散。见图。

二是需要通过造影图像判断输卵管积水的病变严重程度，从而术前就能对输卵管的去留做出判断，并指导与患者交待病情和预后。可修复性的输卵管积水多为薄壁积水，在造影片上表现出积水边缘光滑、孤立、无相邻的异常显影，无毛细血管及淋巴影形成。这种积水的直径可能会比那些不可逆损伤者大很多，这是因为输卵管的损伤远未达到管壁增厚、血管新生、管腔黏膜完全消失的程度，因此管壁的柔韧度良好，形成的积水也相对较大。应建议患者手术切除或者结扎预后不良的输卵管，术后积极辅助生殖治疗。

盆腔粘连

文献报道盆腔粘连造影表现可以有以下表现：（1）输卵管呈现螺旋状弯曲。（2）造影剂弥散呈现形状不规则，边缘清楚的聚积。（3）输卵管壶腹部扩张。（4）输卵管周围的光晕征（输卵管壁显示2个轮廓）。（5）输卵管垂直上举。（6）子宫固定地偏向盆腔一侧。光晕征是由于炎症导致输卵管管壁增厚，造影剂流出伞端后沿增厚的输卵管壁外表面反流表现为双轮廓。当有2项异常尤其输卵管的螺旋形外观和弥散片造影剂聚积时则强烈提示盆腔粘连。如果不合并其他异常，仅仅因为输卵管上举就诊断盆腔粘连是不恰当的，因为正常人群中就有一部分患者输卵管走行向上。然而，由于造影诊断盆腔粘连由于诊断标准不统一，并且存在较大的主观性，因此诊断符合率并不高。荟萃分析显示造影诊断盆腔粘连可靠性较差，准确度低于50%。因此，造影诊断盆腔粘

连还需要结合患者病史查体等综合考虑。见图。

盆腔结核

盆腔结核造影表现多样，可以表现为：（1）附件区不规则的钙化点。（2）输卵管阻塞。（3）输卵管管腔有多个狭窄部分呈现典型串珠样。（4）输卵管轮廓凹凸不平。（5）输卵管管腔细小、走行僵直如钢丝状。（6）输卵管峡部膨大呈杵状。（7）输卵管远端造影剂点滴状充盈如玫瑰花样。（8）壶腹部斑点状外观。（9）输卵管积水和远端阻塞呈现囊袋状。（10）造影剂逆流入静脉和淋巴管［8］。教科书上盆腔结核的典型串珠样改变造影表现临床非常少见，最为常见的造影图像为输卵管近端阻塞或者远端扩张，输卵管僵硬和造影剂逆流。结核性炎病变使输卵管管壁出现肉芽肿性炎性增生，管壁间毛细血管及淋巴明显增生，造影表现为输卵管周围毛细血管影。

输卵管黏膜病变的评估

输卵管造影的优势之一在于可以显示输卵管管腔充盈及轮廓，评估输卵管黏膜情况，从而指导治疗预后。正常输卵管管腔内壁平滑，管腔直径均匀。当造影剂通过壶腹部时，可以观察到壶腹部的黏膜皱襞。如果输卵管黏膜病变严重，存在破损或者肉芽肿性增生，那么造影时造影剂就会通过破损的输卵管内膜进入周围血管，导致出现输卵管周围毛细血管影。此外，也有文献报道如果输卵管远端存在圆形充盈缺损（铺路石样改变）和伞段的纵行放射带（黏膜线）缺失，输卵管镜下则表现为输卵管内膜的粘连，尤其在积水的输卵管伞端发现铺路石样改变，预示黏膜粘连严重，即使手术恢复解剖结构也易发生异位妊娠。见图。

ZK金

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